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│被保险人:
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│保险期限:
个月
自
至
中午12时正
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│保险财产地址:
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│保险财产占用性质:
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│保险费:
费率:
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│ 项 目 号
│ 保险财产名称 │
保险金额
│每次事故免赔额│
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如填写不下,请另附清单。
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│总保险金额:
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│备
注:
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××保险公司
日期________于_________
_________