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破产清算组
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│委│ 代表人
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联系电话
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│托├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│开 │ 银行│
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│ 帐号│
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│受├──────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│委│法定代表人 │
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联系电话
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│托├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│开 │ 银行│
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│ │户 ├───┼─────────────────────────────┤
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│ 帐号│
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依据
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│委│
内容
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│托├──────┼─────────────────────────────┤
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要求
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│ │ 费用及
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│ │ 支付方式 │
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│ 争议解决方式 │
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受委托方_______
委托方:__________破产清算组
法定代表人___________
代表人:_______
_________年___月____日