姓名性别班级学号家长
姓名联系
电话外宿地点外宿起止时间年 月 日——— 年 月 日申请
外宿
原因（因病须附县级及以上医院证明）
学生本人签字： 年 月 日安全
责任
承诺 1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。
2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。
3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。
4、外宿期间的人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。
5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督；学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。
6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。
学生家长意见及保证
学生家长签字： 年 月 日辅导员意见
签字： 年 月 日院（系）
意 见
签章： 年 月 日