尊敬的各位学生家长：
为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实做好XX年学生行课期间的安全工作，防止各类安全事故发生，保证学生的人身安全，请家长协助学校加强对学生安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。
一、交通安全：教育孩子自觉遵守交通规则，不坐、骑摩托车、三轮车，不在公路上玩耍;不横穿马路，不坐“三无车辆”，特别是东山、隆仁沿途的学生，周五放学回家严禁坐摩托车。
二、用电安全：教育孩子不要乱动电线、灯头、插座等带电的设备;不要在标有“高压危险”的地方玩耍，严禁带手机、微型收录机等到学校。
三、用火安全：教育孩子不携带火种，不玩火，严禁学生吸烟，以免发生火灾。安全使用煤气、液化气灶具等。
四、防水安全：1、在行课期间，严禁学生私自到河、溏、池、沼、沟渠、水库等地玩耍和游泳。2、不准擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到任何水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。3、发现有人溺水，应及时呼救或打110、119报警，让成年人来抢救。不会游泳的未成年学生切不得盲目下水施救。
五、食品安全：不携带零食到校，不准吃小吃、烧烤等带有激素、致癌病毒的食品，注意饮食卫生。
六、网络安全：教育孩子不进营业性电子游戏厅、社会网吧，不参加有害身心健康的游戏，促进学生健康成长。
七、防雷安全：在下雨、打雷的天气里，不要在树荫下、高压线、高压铁塔下避雨、避雷，以免被雷击。
八、其他方面：不携带、玩耍管制刀具及制命的器具、危险物品等，更不能带入校园。学生间严禁串门玩耍，聚众酗酒、打牌、斗殴。
学生及家长要认真学习以上内容，家长按以上规定教育子女认真遵守本责任书。如违约，后果自负。
家长 (签名)：
学生(签名)：
班主任 (签名)：
××市××区××××中学
XX年××月××日