>
姓名：________。性别________。年龄________。何人家属________。
兹介绍上列人员前往你医院治疗，所需费用均由我单位付费结算。
医疗项目：挂号费________。针灸费________。化验费________。药费________。手术费________。
（单位盖章）
年 月 日
