学生姓名： 班级： 学号：
我因在外实习(毕业设计)，需请假。请假时间为： XX 年 月 日至XX年 月 日。
实习单位名称：
单位盖章
实习单位地址：
实习期间单位联系人： 联系电话：
实习期间学生联系电话： 家长联系电话：
导师意见： 签名： 联系电话：
在外实习承诺：
1、遵守法纪。
2、确保完成余下的教学计划(毕业设计、考试等)。
4、告知家长并注意人身安全，在外发生的一切意外与学校无关。
5、违法违纪所造成的一切后果由本人负责。
本人签名： 年 月 日
班主任意见：
班主任签名： 年 月 日
辅导员意见：
辅导员签名： 年 月 日