申诉状
申诉人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申诉人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申诉人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
申诉人因XXXX(写明案由,即纠纷的性质)一案不服XXXX人民法院(写明原终审法院名称)XXXXX第XXX号XX判决,现提出申诉,申诉请求及理由如下:
此致
XXXX人民法院
申诉人:(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
附:本申诉状副本X份(按被申诉人人数确定份数)。