創建“平安工地”專項方案

編制人：

審核人：

審批人:

xx市路橋工程總公司

xx省道xx縣城至xx省界段工程lm1標項目經理部

xx年6月

xx省道xx縣城至xx省界段工程

承包單位 xx路橋工程總公司 合同號xxx

監理單位 xx工程諮詢監理有限公司 編 號

創建“平安工地”專項方案報審表

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致（總監理工程師） xx 先生：

我方已根據施工合同的有關規定完成了 創建“平安工地”專項方案的編制，並經我單位技術負責人審查批准，請予以審查。

附：創建“平安工地”專項方案

承包人： 年 月 日

安全監理工程師審查意見：

□ 同 意 □修改後再報 □ 不同意

安全監理工程師： 年 月 日

駐地監理工程師審查意見：

□ 同 意 □修改後再報 □ 不同意

駐地監理工程師： 年 月 日

總監理工程師審查意見：

□ 同 意 □修改後再報 □ 不同意

總監理工程師： 年 月 日

説明：根據《建設工程安全生產管理條例》（xx年國務院令第393號）第26條、《公路水運工程安全生產監督管理辦法》（交通部令xx年第1號）第23條規定程序報審。