教師資格認定申請表
姓名：
王××工作單位：
蘭州市××中學戶籍所在地：
××××××申請資格種類：
高階中學教師資格填表日期：
200×年××月××日中華人民共和國教育部監製姓名王××性別男（女）2寸近期正面免冠彩色照片民族漢族政治面貌（按實際填）出生日期0000.00.00出生地××省××縣畢業學校××××大學（或學院）所學專業××××××最高學位學士最高學歷大學本科現從事職業教師專業技術職務中學二級教師通訊地址如實填寫郵編××××××聯絡電話××××××××電子信箱地址（有則填）申請人教學科（課程）嚴格按照《教師資格認定任教學科一覽表》填寫學科名稱身份證號碼本人簡歷時間單位職務證明人××年9月－××年7月××××初級中學李××××年9月－××年7月××××高階中學王××××年9月－××年7月××××大學張××××年7月—至今蘭州市××中學趙××注：填寫簡歷時，起止時間一定要銜接、連續。
思想品德鑑定意見不填身體和健康狀況不填修學教育學（高等教育學）、教育心理學（高等教育心理學）課程情況不填普通話水平×級×等教育教學能力測試結果面試不填試講不填教師資格認定專家評議委員會評議意見不填教師資格認定機構意見不填教師資格證書號碼不填備註若曾獲得“××教師資格”，則填寫“××年曾獲得××××教師資格”；否則，不填任何內容。