茲有_______大學_______系_______ 級_________專業學生 ，自 ___________年_______月________日至___________年________月_______日到我單位實習，經研究，同意接收，特此證明。
接收單位名稱(全稱)：_________________________________________________
接收單位通訊地址：____________________________________________________
接收單位郵政編碼：____________________________________________________
接收單位聯絡電話：____________________________________________________
接收單位其他聯絡方式：________________________________________________
負責該生實習的部門、聯絡人及電話：____________________________________
接收單位公章
簽發證明時間：_____ 年___ 月 ___ 日