_________國土資源管理局：
_________單位(個人)位於_________區_________街_________路_________號土地證書(土地使用證、土地所有權證、土地他項權證)， 證號為_________，因_________原因遺失，所提 供的原證書影印件(或原證書存根影印件)與原件無異，如有隱瞞欺騙，願承擔一切法律責 任，特此具結。
附：遺失宣告報紙。
具結人(單位)簽章：________
_____年____月____日
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