)字第 號
省
市(縣)兒童(社會)福利院
監護人證明
(姓名)男、女於
年
月
日出生。系棄嬰(兒)、孤兒。於
年
月
日由送入本院收養，並經公安部門註冊登記戶口。該兒童自入我院起，我院即成為其法定監護人。
兒童(社會)福利院(章)
年
月
日
附件：該兒童戶口底冊影印件（責任編輯：芳芳）
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