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姓 名年 齡請假時間年 月 日— 年 月 日（ 天）請假事由科室負責人意見：
年 月 日主管部門意見：
年 月 日主管院領導意見：
年 月 日主管領導意見：
年 月 日
注：請假必須提前5天由本人填寫，按請假制度逐級審批，報後勤處備案。
