风险协议书 篇1
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压：高于180/100mmhg
4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
20.张口受限
21.皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求
1.所咬棉卷在30分钟后取出。
2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3.当日宜进软食，食物不宜过热， 并且避免用患侧咀嚼。
4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________________________。
四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的.麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人(签字)：_________ 证人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
风险协议书 篇2
甲方：______________________
乙方：______________________
甲方已充分了解乙方关于网游周边产品营销项目的创业计划，欲投入资金与乙方共同创业，经甲、乙双方充分协商达成如下协议：
一、风险投资的项目
1、乙方已拥有网游周边产品营销项目的供货渠道，欲进一步完成该项目的市场营销，营销渠道建立，和成立公司；
2、甲方已充分了解乙方的创业计划，并认同其市场前景，拟投入风险资金与乙方共同创业。
二、风险投资的阶段划分
网游周边产品营销项目的风险投资分两个阶段：
1、种子期：获得网游及动漫周边产品的自主销售权利；
2、创立期：即甲、乙双方共同设立一家以渠道销售为主的有限责任公司，建立销售渠道网络，将产品投放市场。
三、风险资金的投入
（一）种子期
1、在种子期，甲方投入万元风险资金，与乙方共同完成产品的市场调研，获得产品的自主销售经销权；
2、在种子期，甲乙双方决定根据乙方的营销思路，共同向杭州可吉文化交流有限公司提出获得云南省经销权限，经销加盟费用及前期杭州可吉文化交流有限公司要求的一系列的费用在上述万元风险资金中支出；
3、在种子期，甲、乙双方均不享有工资收入，如需聘用专业人员则工资在风险资金中支出；
4、种子期的期限为本合同签订之日起1个月，如在上述期限内仍获得预期的省级经销权限，则需甲、乙双方协商是否延长上述期限，协商未果则本协议终止，剩余的资金及业已形成的所有资产属甲、乙双方共同所有；
5、省级经销权如在上述期限届满获得，甲、乙双方对可吉公司提供的相关产品进行评估，如达到甲、乙双方在签订本协议时认可的产品要求，风险投资必须进入创立期；相反则由甲、乙双方协商是否延长上述期限，协商未果则本协议终止，剩余的资金及业已形成的所有资产属甲、乙双方共同所有。
（二）创立期
1、省级经销权获得并达到产品预计要求时，甲、乙双方必须共同出资设立一家有限责任公司以生产、销售产品；
2、甲、乙双方决定设立的有限责任公司注册资本金为___________万元，其中甲方出资___________万元，占注册资本金的___________%；乙方出资___________万元，占注册资本金的___________%，甲、乙双方均以货币资金出资；
3、公司设立后，甲、乙双方必须将在种子期形成的有关的所有有形及无形资产包括无偿地转移给公司所有；
4、在公司设立中，乙方出资的万元由甲方提供无息贷款，乙方必须在公司设立后三个完整会计年度内归还给甲方，其中每年各偿还，偿还期限为每个完整会计年度结束公司分红后的一个月内。乙方分得的公司红利必须优先偿还上述借款，甲方有权从乙方分得的公司红利中代扣，如当年乙方分得的红利不足以偿还上述借款，乙方必须于分红之日起15日内筹资偿还，否则乙方必须将当年度欠款部分对应的公司股权转让给甲方，（上述对应是指公司设立时该部分欠款所占的公司股权），但甲方仅限于受让公司股权，不得要求乙方以其它货币或实物资产偿还借款。
5、公司成立后，由乙方管理运营，乙方需要每年最少给予甲方投资金额20%红利回报，公司运营所产生的利润优先支付甲方投资金额20%的红利，多的按股份占有比例分配，股份占有比例分配不足时优先支付甲方投资金额20%的红利，当利润不足以支付时，由乙方在1个月内支付到位。如果无法筹资偿还，乙方必须将当年度欠款部分对应的公司股权转让给甲方。并且甲方有权介入公司管理。
6、公司运作所建立的销售网络，需要用于操作其他项目时，需要甲乙双方共同决定。
四、其它风险投资的引入与限制
1、无论是种子期还是公司设立后，其它风险投资的引入均需甲、乙双方一致同意；
2、其它形式投资引入时，需对公司的资产进行评估，以评估的资产价值为基准折算股权比例；
3、公司设立后如需增加投资，甲、乙双方有权按设立时的股权比例追加投资。
五、违约责任
1、在种子期，甲方未投入或未足额投入风险资金，则甲方应承担违约责任，支付未投入部分资金5倍的违约金给乙方，项目已具有的有形、无形资产均归乙方单独享有；:
2、在种子期，乙方未经甲方同意将项目交给其他风险投资者，则乙方应承担违约责任，支付已投入资金额2倍的违约金给甲方，项目已具有的有形及无形资产均归甲方单独享有；
3、经销权获得，产品达到预期要求时，甲、乙双方任何一方未按本协议约定设立公司，则违约方需向守约方支付20万元违约金。
六、其它
1、本协议未尽事宜双方协商解决，协商未成可向法院诉讼解决；
2、本协议一式两份，双方各执壹份。
甲方：___________
____年____月____日
乙方：___________
____年____月____日
风险协议书 篇3
科别：_____________
床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
手术日期：_________
术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血，严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________
病员签名：___________________ 意见：____________
医师签名：___________________
风险协议书 篇4
甲方：__________身份证号码：____________________
乙方：__________身份证号码：____________________
经甲、乙方友好协商，甲方自愿将资金________万注入_________期货经纪有限公司的甲方帐户(资金帐户号___________)委托乙方全权管理。
委托管理细则如下：
一、委托管理期限：从______年___月___日至______年___月___日。
二、甲乙双方应遵循以下条款进行利益分配
1、甲方帐户资金，在委托期内与乙方每月进行结算，增值部分当月进行利益分配。
2、甲方帐户资金增值部分，在委托期内达到或超过本金的100％，乙方可随时封盘，将其增值部分进行利益分配。
3、甲方欲在中途追加资金，应经由甲乙双方协商，并签订补充协议。
三、甲方资金在委托期间亏损如超过本金的20％，甲方有权单方面终止本议但乙方不负责亏损金额的赔偿。
四、在乙方管理甲方帐户期间，双方遵循以下细则：
1、甲、乙双方共同拥有甲方帐户密码，甲方可以对帐户进行随时监督。
2、甲方不得对乙方的理财交易行为做干涉，且未经乙方同意，不得对甲方帐户进行交易操作。
3、非第三款原因，甲、乙双方中途欲单方面终止本协议，须事先与对方协议并经由对方同意，方可终止协议。
4、在理财协议执行过程中，甲方未经乙方同意，不得单方面划转甲方帐户资金或提取现金。
5、在出金时甲乙双方同意后，甲方应先把增值部分的______注入乙方指定的资金帐号。
6、签于期货投资的风险性，对理财过程中所发生的非系统性风险导致的亏损乙方不承担责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议自双方签字起执行。
甲方代表人(签字)：__________
____年____月____日
乙方代表人(签字)：__________
____年____月____日
风险协议书 篇5
1.麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克;
2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指;
3.术中血管损伤广泛，需行静脉移植;
4.术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合;
5.术后发生血管危象，需再次手术探查;
6.术后再植指体坏死，需要二期手术切除;
7.术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再植指体并发骨髓炎;
9.术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良;
11.术后骨折延迟愈合或不愈合;
12.术后再植指外观差;
13.止血带及尿管并发症出现;
14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
风险协议书 篇6
患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱：
(1)注意休息，增加营养。
(2)避孕、禁房事一个月。
(3)禁盆浴、游泳一个月。
(4)口服抗生素预防感染。
(5)在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
电话：
家庭住址：
年 月 日
风险协议书 篇7
甲 方： 性别：男 民族：汉族 身份证号：
住 址： 江苏省苏州市普福寺路27-2号 联系电话：
乙 方： 性别：男 民族：汉族 身份证号：
住 址： 联系电话：
丙 方： 性别：男 民族：汉族 身份证号：
住 址： 联系电话：
甲、乙、丙三方为共同开拓市场销售业务和寻求稳定客户资源，本着平等互利、诚实信用及公正公平的原则，通过友好协商，一致同意共同投资入股 有限责任公司和 有限责任公司，为体现三方公平公正、精诚团结和一致对外，避免日后三方因风险投资产生纠纷，特订立本协议。
一、各方投资项目和投资总额
1.甲乙丙三方于____年 月 日共同投资入股有限责任公司 万元人民币。其中甲方占该公司 %的股权;乙方占该公司 %的股权;丙方占该公司 %的股权。
2.甲乙丙三方于____ 年 月 日共同投资入股有限责任公司 万元人民币，其中甲方占该公司 %的股权;乙方占该公司 %的股权;丙方占该公司 %的股权。
二、各方入股作价与出资方式、出资额详见各方分别签定的投资入股协议书内容中具体事项。
三、投资各方风险共担明示条款
1.投资各方已充分了解并明确各方的入股投资项目、入股投资公司和投资金额内容，并认同分别共同投资项目的市场前景。
2. 投资各方已充分理解并一致同意和认可投资各方所分别签定的投资入股协议书的全部内容。
3.投资各方已充分理解并分别行使各方在两个入股投资公司中的股东的权利义务(详见各方所分别签订的投资入股协议书内容中具体事项)。
4.投资各方已充分理解并分别明确三方在所入股投资公司中作为股东权利的权限、范围和期限(详见投资各方所分别签订的投资入股协议书内容中的相应规定事项)。
5.投资各方不得在分别投资入股公司后进行中途撤股、撤资。但允许投资各方内部之间在分别入股投资公司内部股权范围内进行内部购买、转让、合并，购买、转让、合并的股价以原投资入股股价为准和双方进行转让约定。
6.投资各方因分别入股投资的公司发生债务纠纷、破产清算情形时，由投资各方按照分别签订的投资入股协议书内容中约定的.内部出资比例和出资数额承担债务和破产清算费用以及其他合理必须的开支费用。
7.投资各方因分别投资的项目公司发生亏损产生分摊亏损费用时，由投资各方按照分别签订的投资入股协议书内容中约定的内部出资比例和出资数额共同分摊承担亏损费用。投资各方在其入股投资的公司发生亏损时，取消分取红利。
8.当投资各方分别入股投资的公司发生亏损和出现严重债务、破产清算情形时，不得以非入股投资公司股东为由拒绝按照投资入股协议书内容中约定的内部出资比例和出资数额承担入股投资公司的亏损费用、对外债务和破产清算费用。
9.除甲方外，投资各方就分别共同投资入股两家公司，并分别共同授权甲方以甲方个人名义行使投资各方在两家公司的股东的权利和义务，表明投资各方已充分信任、一致同意并尊重甲方代表投资各方行使在三家阀门公司所作出的任何为合法合理行为，投资各方不得以非入股投资公司股东为由而拒绝认同甲方在两 公司所作的一切合法合理的行为。
10.除甲方外，其他投资各方不得以非入股投资公司股东为由而要求甲方个人归还投资各方投资款，以免损害投资各方共同投资利益(投资各方进行内部股权转让、购买、合并除外)。
11.未经投资各方书面一致同意，投资各方中任何一方不得擅自用在各入股投资公司中所享有的内部股权进行质押、抵押和为任何第三者提供担保(经投资各方一致同意，甲方代表其他投资各方就分别投资入股的公司需要或投资各方一致同意以甲方名义共同需要除外)。
四、违约责任
1.投资各方不得擅自泄露本协议内容和各方分别签订的投资入股协议书内容。如有违反，则守约方视违约方泄露情形严重与否，有权书面共同决定是否取消违约方的内部股东资格，是否要求违约泄露者承担全部违约或部分违约责任(违约方所出的投资金额作为违约赔偿金);
2.投资各方有违反本协议约定的，其他投资各方有权书面共同决定取消违约方的内部股东资格，违约方所出的投资金额作为违约金赔偿给守约方。(为本协议服务人员和投资各方依法授权从事与投资事项有关内容除外)
五、争议的解决
凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，则任何各方均有权通过诉讼途径解决。
六、本协议未尽事宜,由甲、乙、丙三方另行签定补充协议,补充协议为本协议的有效组成内容部分,与本协议具有同等法律效力。
七、投资各方所分别共同签定的两份投资入股协议书是本协议的有效组成内容部分，与本协议具有同等法律效力。
风险协议书 篇8
人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全;
2、子宫穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宫腔感染、继发不孕;
5、人工流产综合症;
6、羊水栓塞、气体栓塞;
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠;
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;
9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名： 病人或家属(请注明关系)：
手术医师：
年 月 日